НА ГОЛОВНУ

Безпека життєдіяльності та охорона праці || Хімічні науки || Бізнес і заробіток || Гірничо-геологічна галузь || Природничі науки || Зарубіжна література || Інформатика, обчислювальна техніка та управління || Мистецтво. Культура || Історія || Літературознавство. Фольклор || Міжнародні відносини та політичні дисципліни || Науки про Землю || Загальноосвітні дисципліни || Психологія || Релігієзнавство || Соціологія || Техніка || Філологія || Філософські науки || Екологія || Економіка || Юридичні дисципліни
Вікова психологія / Гендерна психологія / Дослідження в психології / Клінічна психологія / Конфліктологія / Кримінальна психологія / Загальна психологія / Патопсихологія / Педагогічна психологія / Популярна психологія / Психокоррекция / Психологічна діагностика / Психологія особистості / Психологія спілкування / Психологія філософії / Психотерапія / Самовдосконалення / Сімейна психологія / Соціальна психологія / Судова психологія / Експериментальна психологія
ГоловнаПсихологіяПсихотерапія → 
« Попередня Наступна »
Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гері Емері .. Когнітивна терапія депресії, 1979 - перейти до змісту підручника

Оцінка пацієнта і діагностика депресії.

Отже, термін «депресія» об'єднує різнорідну групу афективних розладів, що характеризуються різною сприйнятливістю до різних видів лікування. Призначення антидепресантів показано як для лікування, так і для профілактики деяких різновидів депресії, але як будь-яке ефективне лікування, фармакотерапія пов'язана з певним ризиком. На нашу думку, деякі депресії можуть бути вилікувані виключно засобами когнітивної терапії (Rush, Hollon, Beck, Kovacs, 1978), тоді як інші вимагають комбінації фармакотерапії та когнітивної терапії. Таким чином, клініцисту доводиться вирішувати, який тип лікування є оптимальним для пацієнта.

Перш ніж вибрати конкретний підхід, необхідно провести ретельну оцінку пацієнта. Однак первісне обстеження і діагностика не завжди забезпечують клініциста необхідною інформацією, що змушує його діяти методом проб і помилок. Вже на перших етапах лікування клініцист повинен оцінити реакцію пацієнта на лікування. Якщо реакція визнана незадовільною, клініцист повинен відповідним чином скоректувати свій підхід (наприклад, перевизначити проблеми, підвищити дозу призначеного препарату) або обрати інший тип лікування (наприклад, доповнити когнітивну терапію призначенням антидепресантів і навпаки). Необхідність постійної оцінки реакції пацієнта на лікування стає очевидною, якщо врахувати таку гіпотетичну можливість: навіть при самій ретельній первинній діагностиці терапевт може прийняти маніакально-депресивний розлад за депресивний невроз і відповідно призначити пацієнтові тільки курс когнітивної терапії. (Нагадаємо, що при даному типі біполярної депресії основними лікувальними засобами залишаються літій і трициклічні антидепресанти; вони застосовуються як для купірування гострої симптоматики, так і в профілактичних цілях.) Помилка може виявитися, тільки коли пацієнт не відреагує належним чином на когнітивну терапію, і саме відсутність очікуваних клінічних зрушень має спонукати клініциста до перегляду діагнозу і вибору іншого типу лікування.

Важко переоцінити небезпеку, пов'язану з невірною діагностикою депресивних розладів. Як показало одне з недавніх досліджень, із 100 пацієнтів, що лікувалися від невротичної депресії, у 18% через 3-4 роки було виявлено біполярний захворювання (Akistal, Bitar, Puzantian, Rosenthal, Walker, 1978). Неправильна діагностика і неадекватне лікування антидепресантами становлять особливу небезпеку для амбулаторних пацієнтів. Було виявлено, що у пацієнтів, у яких була діагностована менш важка, «невротична», депресія, показники смертності в катамнезе вище, ніж у пацієнтів із спочатку діагностованою тяжкою депресією (Robins, Guze, 1972).

Чим повинен керуватися клініцист, вирішуючи, чи віддати перевагу медикаментозної терапії, когнітивної терапії або їх комбінації?

Складність визначення депресії пов'язана з відсутністю чітких критеріїв для діагностики депресивного синдрому. Так наприклад, деякі дослідники вважають, що діагноз «шизоаффективного шизофренія» часто ставиться пацієнтам, які насправді страждають маніакально-депресивним захворюванням. Іншу групу потенційних «депресій» складають «масковані депресії», коли у хворого не відзначається різкого зниження настрою (Lopez-Ibor, 1972).

Однак навіть за відсутності єдиної думки про те, що вважати депресією, ознаки і симптоми, що найчастіше зустрічаються у так званих «депресивних» пацієнтів, можна умовно розділити на афективні, поведінкові, когнітивні, соматичні та мотиваційні (див. Beck, 1967). Нещодавно вжиті спроби уточнення діагностичних критеріїв, безсумнівно, допоможуть клініцисту вирішити, є у даного конкретного пацієнта депресивний синдром чи ні. Для діагностики великого депресивного розладу використовуються такі критерії (Spitzer, Endicott, Robins, 1978).

1. Наявність періодів вираженого зниження настрою або втрати інтересу до життя і почуття задоволення.

2. Наявність п'яти або більше з таких ознак:

1) помітне зниження або підвищення апетиту і ваги;

2) надлишковий або недостатній сон;

3) зниження активності, слабкість, підвищена втомлюваність;

4) психомоторне збудження або загальмованість;

5) відсутність прагнення до діяльності;

6) почуття провини;

7) зниження здатності до переробки нової інформації, неможливість зосередитися;

8) суїцидальні думки і тенденції.

3. Тривалість дисфорических фаз становить не менше двох тижнів.

4. Відчуття безпорадності або стійка втрата працездатності.

5. Відсутність вказівок на інші психічні захворювання (наприклад, шизофренію).

Можливо, ці критерії будуть включені в офіційну номенклатуру Американської психіатричної асоціації.

Малі депресивні розлади діагностуються, коли порушення не досягають психотичного рівня і у пацієнта відзначається головним чином зниження настрою. Нам видається важливим цей поділ депресії на «велику» і «малу», оскільки клінічні спостереження підказують, що перша вимагає переважно медикаментозної терапії, а при другому показана когнітивна терапія або як єдиний метод лікування, або в поєднанні з антидепресантами. Зрозуміло, необхідно провести додаткові дослідження для підтвердження цих клінічних вражень.

Важливо пам'ятати, що дескриптивно-діагностичний підхід при всій своїй значущості має ряд обмежень. Питання про валідності даної системи для всіх типів депресії поки залишається спірним. Крім того, частота і конфігурація симптомів залежать від багатьох факторів. Вік, стать, етнічна приналежність, соціальне і матеріальне становище, преморбідні особливості особистості, рівень освіти та інші фактори впливають і на прояв хвороби у конкретного пацієнта, і на його самопочуття. Наприклад, у пацієнтів старших вікових груп зазвичай переважають соматичні симптоми (розлади сну, апетиту, порушення ваги, втрата сексуального потягу).

Навіть якщо у пацієнта наявні всі ознаки депресивного синдрому, не слід поспішати з призначенням когнітивної терапії. Нагадаємо, що синдром депресії об'єднує різнорідну групу проблем - різнорідну і в плані етіології, і з точки зору лікувального підходу. По-перше, треба відзначити, що деякі лікарські засоби здатні викликати депресію (вичерпний огляд з даного питання можна знайти у Липовски, 1975). Відомо, наприклад, що депрессогенних ефектом володіють резерпін, альфаметилдопа (препарат, що знижує кров'яний тиск), пропрандол (серцевий препарат), протизаплідні засоби і стероїди. Очевидно, що в цих випадках пацієнту потрібна не когнітивна терапія, а скасування спровокував депресію препарату.

По-друге, як свідчить ряд досліджень, у багатьох психіатричних пацієнтів є приховані соматичні захворювання, що диктує необхідність проведення ретельного соматичного обстеження. За даними Корані (Koranyi, 1972), у кожного другого амбулаторного психіатричного пацієнта виявляються ознаки фізичних захворювань, половина з яких не були діагностовані на момент звернення пацієнта до лікаря.

З іншого боку, деякі соматичні захворювання супроводжуються різними психічними порушеннями, і зокрема депресією (Schwab, Bialow, Brown, Holzer, 1967). До таких належать дисфункції наднирників, щитоподібної та околощітовідной залоз, злоякісна анемія, вірусні інфекції, рак, епілепсія, авітаміноз, гістеректомія, ревматоїдний артрит. Крім того, фізичні захворювання нерідко виступають як провокуючий фактор депресії. За даними досліджень, вони займають п'яте місце серед найпоширеніших причин депресії (Leff, Roatch, Bunney, 1970; Paykel, Klerman, Prusoff, 1970). Оскільки лікування соматичного недуги зазвичай призводить до пом'якшення депресивної симптоматики, клініцист повинен зібрати інформацію про всіх супутніх захворюваннях і провести загальносоматичне обстеження пацієнта, щоб виявити можливі фізичні причини депресії.

І нарешті, за депресію можуть бути помилково прийняті інші психічні розлади, наприклад, шизоаффективного шизофренія (Kazanin, 1944) і прикордонний синдром (Grinker, Werble, Drye, 1968; Gundersone, Singer, 1975). Ми не маємо дані контрольованих досліджень, щоб впевнено говорити про те, наскільки ці синдроми піддаються лікуванню засобами когнітивної терапії. Однак, грунтуючись на власних клінічних спостереженнях, ми припускаємо, що для пацієнтів із серйозними порушеннями сприйняття і мислення когнітивна терапія не може бути єдиним видом лікування.

Навіть виключивши медичні причини депресивного синдрому, клініцист проте, повинен вирішити, призначити пацієнтові тільки когнітивну терапію або комбіноване лікування. Це рішення залежить від здатності точно визначити, до якого різновиду належить спостережувана депресія.

Різні спроби класифікації афективних порушень, безсумнівно, мають відношення до даного питання (Becker, 1974; Klerman, 1971; Robins, Guze, 1972).

Затверджене в 1968 році Американської психіатричної асоціацією «Керівництво з діагностики та статистичної класифікації психічних розладів" (DSM-II) розрізняє один вид Непсихотичні депресії (депресивний невроз) і п'ять різновидів психотической депресії (психотическая депресивна реакція, инволюционная меланхолія і маніакально-депресивний психоз маніакального, депресивного або циркулярного типів). За даними деяких досліджень, і психотичні, і невротичні депресії однаково добре піддаються лікуванню медикаментозними засобами.

У Великобританії психоз діагностується в тому випадку, коли має місце порушення відображення реальності, що виявляється ілюзіями і галюцинаціями. Відповідно до цього визначення психотическими є лише 15% депресій (Klerman, Paykel, 1970). Однак у США використання терміну «психотическая депресія» залежить від тяжкості симптомів і ступеня функціональних змін психічної діяльності та поведінки.

Як свідчить практика, що склалася, психотичні депресії найкраще лікуються біологічними методами. Найбільш ефективним методом лікування инволюционной депресії залишається електросудорожна терапія (ЕСТ). При психотичних депресивних реакціях і маніакально-депресивному психозі маніакального і циркулярного типів зазвичай призначають літій, антидепресанти і іноді психолептиків (Freedman, Kaplan, Sadock, 1975). Відомо, що депресія в рамках маніакально-депресивного психозу добре піддається лікуванню антидепресантами, але питання про ефективність когнітивної терапії в лікуванні даного різновиду депресій поки залишається відкритим. Можливо, застосування когнітивної терапії здатне потенціювати лікувальну дію біологічних засобів як за рахунок коригування дисфункціональних установок і думок пацієнта, так і шляхом спонукання пацієнта до дотримання режиму лікування. Виходячи з наших сьогоднішніх знань ми не рекомендували б застосовувати когнітивну терапію в якості єдиного методу лікування психотичних депресій.

Давайте, однак, поговоримо про Непсихотичні депресії, тобто про депресивному неврозі, діагнозі, який ставиться більшості амбулаторних депресивних пацієнтів. Хоча в цілому дана група пацієнтів досить сприйнятлива до когнітивної терапії, деякі випадки невротичної депресії не піддаються лікуванню когнітивними засобами. Ми маємо все більше свідчень того, що діагноз «депресивний невроз» охоплює широкий спектр проблем і що деяким з цих пацієнтів може бути показане лікування антидепресантами.

Незважаючи на триваючі спроби класифікації депресій (наприклад, ендогенні-реактивні, ендогеноморфние-неендогеноморфние, первинні-вторинні), цінність виділяються підгруп в плані прогнозу ефективності когнітивної терапії поки не досліджена. Первісне поділ депресій на «реактивні» і «ендогенні», або «автономні», переслідувало метою відокремити депресії, що виникають під впливом психічної травми, від тих, які розвиваються без жодної видимої причини. Прихильники цього поділу вважають, що при ендогенних депресіях показані антидепресанти і електросудорожна терапія, а реактивні вимагають психотерапії. Однак, як показують останні дослідження, багато з пацієнтів, які спочатку не повідомляли про будь-яких психотравмуючих події, згодом, при більш ретельному расспросе, згадують про один або декількох стресах, здатних викликати депресію (Leff et al., 1970). За даними інших досліджень, сама по собі наявність або відсутність психотравми не дозволяє передбачити, як відреагує пацієнт на хіміотерапію (Klein, 1974; Akiskal et al., 1978). Ми, в свою чергу, вважаємо, що факт наявності або відсутності стресу не може бути використаний і для прогнозу ефективності когнітивної терапії.

 З усіх існуючих класифікацій нам видається важливим поділ депресії на біполярну і Уніполярні. Достовірно відомо, що біполярні депресії, що припускають чергування маніакальної і гипоманиакальной фаз, найкраще лікуються літієм і / або трициклічними антидепресантами (Freedman et al., 1975), а багато непсихотичні уніполярні депресії добре піддаються когнітивному лікуванню. 

 Кляйн (Klein, 1974) ввів термін «ендогеноморфная депресія» для позначення депресії, яка характеризується придушенням системи внутрішнього винагороди, коли пацієнт не може відчувати почуття радості і задоволення. Енодогеноморфная депресія не залежить від наявності або відсутності провокуючих стресів. Придушення механізму задоволення призводить до «глибокої втрати інтересу до середовищних стимулам з результуючої нездатністю отримувати задоволення від їжі, сексу і улюблених занять». У багатьох пацієнтів є явні порушення психомоторної активності і соматичних ритмів (сну, апетиту, ваги, лібідо). У групу ендогеноморфних депресій входять всі біполярні і деякі уніполярні депресії. Кляйн вважає, що при ендогеноморфной депресії показані лікування антидепресантами і електросудорожна терапія, а психотерапія має тільки допоміжне значення. 

 Дані окремих досліджень (Mendels, Cochrane, 1968) вказують на те, що наявність серйозних соматичних симптомів обумовлює необхідність біологічного втручання (наприклад, ЕСТ). Так наприклад, відмічено, що наявність важких соматичних симптомів підвищує ймовірність лікувальної дії антидепресантів. Тому ми рекомендуємо клініцистам не ігнорувати можливість застосування антидепресантів при лікуванні соматичних розладів. Наприклад, схуднення за 3 місяці на 15 і більше фунтов12 є досить надійним клінічним індикатором необхідності використання антидепресантів. 

 Гіпотеза Кляйна поки не підтверджена достатньою кількістю досліджень. Ми можемо послатися тільки на власне дослідження, в якому вивчалися результати лікування 44 пацієнтів, щодо яких використовувалися або чисто когнітивні методи, або іміпрамін (Hollon, Beck, Kovacs, Rush, 1977). Ми виявили, що незалежно від виду терапії результати лікування були вище в тих випадках, коли в клінічній картині переважала ендогеноморфная симптоматика. Це дає нам підставу припускати, що саме по собі наявність соматичних симптомів хоча і має деяке значення при визначенні типу лікування, не дозволяє достовірно передбачити, який вид втручання - медикаментозне або психотерапевтичне - виявиться більш ефективним. 

 Одним словом, ми знову приходимо до висновку, що термін «депресія» об'єднує різнорідну групу проблем. В одних випадках надзвичайно ефективними виявляються біологічні втручання, в інших може бути показана тільки когнітивна терапія. Через відсутність єдиної класифікації депресій і нестачі достовірних даних ми поки не в змозі сказати, які саме депресії піддаються лікуванню тільки когнітивними засобами. Ми сподіваємося, що відповідь на це питання буде знайдено в результаті подальшого уточнення дескриптивно-діагностичних критеріїв і вдосконалення методів біологічної та психологічної оцінки. 

 Виходячи з наявних даних і власних клінічних спостережень ми можемо висунути ряд припущень. Ці припущення швидше представляють собою здогадки і жодною мірою не претендують на остаточність. Вони виходять за рамки існуючих досліджень, а значить, у міру накопичення клінічного досвіду і результатів відповідних досліджень повинні бути піддані ревізії. 

 Деякі види депресії порівняно непогано лікуються біологічними засобами. До таких належать біполярні депресії і психотичні депресії (з ілюзіями і галюцинаціями). Ніщо поки не дає підстав вважати, що психотичні пацієнти і пацієнти, які страждають маніакально-депресивним захворюванням, можуть бути вилікувані тільки за допомогою когнітивних методів. Виходячи з наших сьогоднішніх знань можна сказати, що цим пацієнтам протипоказано виняткове застосування когнітивної терапії. 

 «Невротична депресія» (діагностована відповідно до критеріїв DSM-II або критеріями Кляйна, 1974) в цілому добре піддається когнітивної терапії. Однак зустрічаються невротичні депресії, сприйнятливі тільки до медикаментозної терапії. Питання про доцільність застосування когнітивної терапії для профілактики цих депресій або посилення ефекту хіміотерапії вимагає проведення спеціальних досліджень. 

 Залишається відкритим і питання про те, наскільки сприйнятливі до когнітивної терапії пацієнти з явними соматичними симптомами (розладами сну, апетиту, сексуального потягу) і ангедонія («ендогеноморфние» депресії Кляйна). За даними одного дослідження, деякі з цих депресій сприйнятливі до когнітивного лікуванню (Rush et al., 1977). Однак поки не проведені цілеспрямовані дослідження ми вважаємо розумним вважати, що наявність важких соматичних симптомів (схуднення за три місяці більш ніж на 15 фунтів і / або два і більше години ранкової безсоння) при відсутності галюцинацій при уніполярної депресії служить вагомою підставою для призначення антидепресантів.

 Підсумовуючи вищевикладене, наведемо приблизний перелік критеріїв, що виправдовують виняткове використання когнітивної терапії. 

 1. Безуспішне застосування двох антидепресантів. 

 2. Парціальна реакція на адекватні дози антидепресантів. 

 3. Несприйнятливість або парціальна реакція на інші види психотерапії. 

 4. Діагностоване мале афективний розлад. 

 5. Залежність настрою від зовнішніх подій. 

 6. Коливання настрої, викликані негативними каганець. 

 7. Легкі соматичні порушення (розлади сну, апетиту, лібідо). 

 8. Адекватне відображення дійсності (відсутність ілюзій і галюцинацій), збереження функцій уваги і пам'яті. 

 9. Розвиток важких побічних ефектів або ускладнень від лікарської терапії. 

 Виключне застосування когнітивної терапії протипоказано за наявності таких ознак. 

 1. Ознаки супутньої шизофренії, органічного ураження мозку, алкоголізм, наркозалежність, розумова недостатність. 

 2. Пацієнт страждає загальносоматичних захворюванням або приймає ліки, які могли викликати депресію. 

 3. Грубі порушення пам'яті або сприйняття (ілюзії, галюцинації). 

 4. Вказівки на біполярний перебіг захворювання (наявність у минулому маніакальних фаз). 

 5. Наявність родичів, які страждали біполярним захворюванням. 

 6. Наявність родичів, що лікувалися антидепресантами. 

 7. Відсутність вказівок на психотравмуючі події та обставини. 

 8. Незначні когнітивні спотворення. 

 9. Скарги общесоматического характеру (наприклад, на больові відчуття). 

 При наявності таких ознак показано комбіноване лікування (поєднання медикаментозної терапії з когнітивної). 

 1. Парціальна реакція або відсутність реакції на пробне застосування когнітивної терапії. 

 2. Парціальна реакція на фармакотерапію. 

 3. Пацієнт не дотримується припису лікаря. 

 4. Хронічно дезадаптивной функціонування з интермиттирующей депресією. 

 5. Наявність важких соматичних симптомів і виражених когнітивних спотворень (наприклад, почуття безнадійності). 

 6. Порушення пам'яті та уваги; зниження психомоторної активності. 

 7. Глибока депресія, супроводжувана суїциднимі думками та намірами. 

 8. Наявність близьких родичів, сприйнятливих до антидепресантів. 

 9. Наявність родичів, які страждали біполярним захворюванням. 

 Ми зовсім не стверджуємо, що медикаментозне лікування обов'язково має супроводжуватися когнітивної терапією. Ми також далекі від того, щоб вважати відсутність реакції на когнітивну терапію індикатором необхідності біологічного втручання. Ми просто пропонуємо набір приблизних критеріїв, які, як нам здається, допомагають більш-менш достовірно передбачити, який тип лікування (лікування антидепресантами, когнітивна терапія або поєднання першого з другим) у кожному конкретному випадку має більше шансів на успіх. 

 Ми очікуємо, що в наступні кілька років в області фармакотерапії будуть зроблені нові відкриття. Ми сподіваємося, що ці відкриття приведуть до створення більш безпечних та ефективних психотропних препаратів, які можна буде безбоязно призначати пацієнтам, що потребують біологічному лікуванні. Точно так само ми сподіваємося і на подальший розвиток когнітивної терапії. Розробка нових когнітивних методик, призначених для роботи в конкретних форматах (наприклад, в груповому або сімейному) та / або з іншими групами пацієнтів, може підвищити загальну ефективність і застосовність когнітивної терапії. Таким чином, у міру проведення цілеспрямованих досліджень та розвитку фармацевтики та психотерапії запропоновані нами критерії, безсумнівно, зазнають змін. 

 Як ми зазначали вище, навіть саме ретельно обстеження не завжди дозволяє поставити пацієнту правильний діагноз (Akiskal et al, 1978). Початковий діагноз - це всього лише гіпотеза, виходячи з якої клініцист вибирає лікування. Як будь-яка гіпотеза, він повинен бути перевірений емпірично в ході лікування пацієнта. Якщо вибраний тип втручання не приносить очікуваних результатів, початковий діагноз і / або програма лікування повинні бути переглянуті і відповідним чином скориговані. 

 Крім оцінки психічного статусу і можливої ??реакції на той чи інший тип втручання при виборі лікування потрібно також враховувати індивідуальні особливості та переваги пацієнта. Деякі пацієнти відмовляються приймати ліки за філософським міркувань. Для одних пацієнтів прокляттям є глибинна психотерапія, для інших неприйнятні багато аспектів когнітивного підходу. Таким чином, клініцист повинен адаптувати лікування - зрозуміло, без шкоди його ефективності - до особливостей конкретного пацієнта. 

 У деяких випадках показано розумне поєднання декількох психотерапевтичних підходів; іншими словами, когнітивна терапія може бути доповнена іншими небиологическими методами. За нашими спостереженнями (які поки не підтверджені цілеспрямованими дослідженнями), депресивним пацієнтам, що страждають від больових відчуттів, можуть допомогти методи аутогенной релаксації і тренінг біологічного зворотного зв'язку. Іноді для підвищення ефективності когнітивної терапії необхідна робота з близьким оточенням пацієнта (Khatami, Rush, 1978). Одним словом, клініцист повинен ретельно зважити переваги і недоліки різних терапевтичних модальностей і при необхідності поєднувати когнітивну терапію з іншими психотерапевтичними втручаннями або медикаментозним лікуванням. 

 Проте ми абсолютно переконані в тому, що безладне одночасне використання різних видів терапії, так сказати лікування «навмання», породжує тільки плутанину і безлад, а іноді може викликати і погіршення стану пацієнта. Терапевт повинен намагатися звести до мінімуму кількість одночасно застосовуваних методик або лікарських препаратів. Перемикатися з одного терапевтичної модальності на іншу слід тільки після того, як перша довела свою неефективність. 

 Наступний приклад ілюструє можливості комбінованої терапії. 

 Пацієнтка А., 23 роки, вдова, госпіталізована у відділення інтенсивної терапії після скоєння суицидной спроби. Спробу самоотруєння пацієнтка пояснила тим, що два місяці тому втратила чоловіка; той помер у віці 27 років від гострої лейкемії. 

 При дослідженні психічного статусу у пацієнтки виявилися серйозні порушення сприйняття і зниження здатності до самоконтролю. В останні тижні перед вчиненням суицидной спроби пацієнтка відчувала слухові і зорові галюцинації, а після смерті чоловіка протягом декількох тижнів подорожувала автостопом по країні, сподіваючись таким чином «підбадьоритися». 

 Пацієнтка зізналася, що відчуває себе спустошеною і страждає від почуття самотності. При первинному расспросе трималася вороже і войовничо, заперечувала необхідність психіатричного лікування. Відзначено виражені соматичні симптоми - розлади сну, апетиту, втрата ваги, зниження лібідо. У минулому у пацієнтки не спостерігалося афективних розладів. Ніхто з родичів не страждав маніакально-депресивним захворюванням. 

 Діагноз. Психотическая депресивна реакція. 

 Лікування. Призначено лікування психотропними препаратами (малі дози нейролептиків і антидепресантів). Мішенями медикаментозної терапії були розлад сну (пацієнтка спала не більше години за ніч), порушення сприйняття та імпульсивність поведінки. 

 При первинному обстеженні показник по Шкалою депресії Бека склав 48 балів. Через тиждень пацієнтка була виписана з лікарні. По закінченні тритижневого курсу медикаментозної терапії її показник за шкалою BDI знизився до 24 балів. До цього часу у пацієнтки зникли галюцинації, вона стала менш ворожою, і їй було запропоновано пройти в амбулаторному режимі курс когнітивної терапії. Після того як були виявлені і нейтралізовані негативні каганець пацієнтки щодо психіатричного лікування та прийому ліків, вона стала акуратно слідувати всім розпорядженням лікаря. У ході п'ятнадцятимісячного курсу когнітивної терапії пацієнтка навчилася долати негативні думки, пов'язані зі смертю чоловіка. 

 Цей приклад показує, наскільки важливе значення має диференціальна діагностика для правильного вибору лікування. Порушення сприйняття (галюцинації), зниження здатності до самоконтролю, виражені соматичні порушення і ризик суїциду - все вказувало на необхідність медикаментозного лікування. Вихідною метою когнітивної терапії було зміна ставлення пацієнтки до прийому ліків і психотерапії. У свою чергу, купірування психотичної симптоматики в результаті застосування психотропних засобів дозволило розширити завдання когнітивної терапії та направити її на опрацювання негативних когниций. 

 « Попередня  Наступна »
 = Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Оцінка пацієнта і діагностика депресії."
  1.  Лікування
      пацієнту перетворити відіграш в перенесенні в лікувальний альянс і перенесення за допомогою терапевтичної техніки конфронтації. Конфронтація має кілька визначень. Перше включає агресію, таку, як конфронтація лоб в лоб, як між Сполученими Штатами і Радянським Союзом. Це не те, що мається на увазі насправді. Швидше підходить друге визначення, тобто привернення уваги пацієнта,
  2.  Історія питання
      пацієнтів з "невротичної депресією", в результаті якого з'ясувалося, що ці хворі зовсім не є однорідною групою. У дослідженні брали участь тільки пацієнти, у яких не було порушено почуття реальності, які віддавали собі звіт в психологічній природі свого захворювання і у яких були відсутні марення і галюцинації. З великої кількості людей, які перебувають у стані
  3.  Зміни динаміки невротичної депресії
      пацієнтів, на перший погляд здавалися невротиками, після клінічного обстеження виявлялися симптоми депресії. Після додаткового вивчення депресія у них виявлялася вторинною по відношенню до тривожності. Каузальна роль тривожності підтверджувалася, якщо депресія припинялася після зняття тривожності. Близько 10 років тому я представив результати лонгитюдного дослідження, проведеного
  4.  Види взаємозв'язку між тривогою і невротичної депресією
      пацієнти і скаржаться на депресію. Остання зменшується при знятті обумовлення тривожності, і іноді навіть сходить нанівець до повного виходу пацієнта з тривожного стану. Одинадцять випадків в табл. 1 ілюструють цей вид взаємодії між тривожністю і депресією. 2. Невротична депресія як наслідок тривожності, яка витікає з помилкових уявлень Тут тривожність
  5.  Когнітивна тріада
      пацієнт бачить себе, все, що відбувається з собою і своє майбутнє в негативному світлі. Перший компонент тріади - негативну думку людини про себе самого. Він вважає себе дефективних, неповноцінним, знедоленим і приписує всі неприємності власним розумовим, фізичним і моральним дефектів. Через це він починає відчувати неприязнь до самого себе і думати, що він нікуди не придатний і нікому
  6.  Діагностика та субдіагностіка невротичної депресії
      пацієнта. Події та думки, при яких проявився підвищений рівень тривожності, і люди, які були присутні при цьому, могли стати "спусковим гачком". У деяких випадках більш пізні події можуть змінити характер тривожності або ж можуть з'явитися нові стимули, здатні викликати її вторинне обумовлення. Головним завданням вивчення історії хвороби є пошук вогнищ стимулів, що викликають у
  7.  Нарциссическая особистісна організація интрапсихическим структура
      пацієнта полягають у переживанні грандіозності Я. Він (або вона) виставляє напоказ своє грандіозне Я і шукає в терапевтові при трансферентного відіграші досконалу емпатію і чуйність, тобто захоплення і обожнювання - дзеркальне відіграш в перенесенні. Відсутність резонансу і "від-зеркаліванія" потреби в досконалої чуйності фрустріруют цю грандіозну Я-захист і звільняють захований під
  8.  Контрперенос
      пацієнта і людської вразливості терапевта. На початку терапії пацієнти не прагнуть до поліпшення свого стану, так як це розбудило б депресію. Ці пацієнти приходять, щоб змусити терапевта відгукуватися на їх проекції. Якщо це захисна проекція, вони відчувають себе краще, і терапія зупиняється. Якщо це проекція нижележащей патологічної люті і депресії, вони звільняються від
  9.  Черніков А.В.. Системна сімейна терапія: Інтегративна модель діагностики. - Вид. 3-е, испр. і доп. М.: Незалежна фірна "Клас",. - 208 с. - (Бібліотека психології та психотерапії, вив. 97)., 2001

  10.  Депрессогенних переконання.
      оцінка перебувала в прямій залежності від його переконань, які диктували йому, на які події слід звертати увагу і як потрібно оцінювати їх. Подібні переконання формуються з дитячих вражень або переймають від батьків і однолітків. В основі багатьох з них лежать сімейні правила. Наприклад, мати говорить дочці: «Якщо ти не будеш хорошою дівчинкою, Ненсі розлюбить тебе». Дівчинка
  11.  Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гері Емері .. Когнітивна терапія депресії, 1979

  12.  Аарон Бек Когнітивна терапія
      пацієнтові виявити і скоригувати спотворюють реальність подання та дисфункціональні переконання, що лежать в основі когниций. Поліпшення в стані пацієнтів відбувається в результаті того, що їх мислення і поведінку при вирішенні психологічних і ситуативних проблем стають більш реалістичними і
  13.  Складання розкладів
      пацієнт її техніки за межами кабінету психотерапевта, дуже важливо допомогти йому правильно скласти розклад дій. Застосування біхевіоральних технік особливо важливо на ранніх стадіях психотерапії для пацієнтів, що знаходяться в глибокій депресії, оскільки ті ще не здатні до інтро-спекції, необхідної для роботи з автоматичними думками і уявленнями. Спочатку психотерапевт просить
  14.  Введення.
      пацієнту? У цій главі викладаються основні показання та протипоказання до застосування когнітивної терапії як у чистому вигляді, так і в поєднанні з антидепресантами. Досліджень в даній області проводилося мало, і тому ми спираємося головним чином на власний клінічний досвід. У цьому розділі ми покажемо також, як застосування конкретних когнітивних технік забезпечує дотримання пацієнтом
  15.  Відповідь доктора Вольпе
      оцінки, і депресія припинилася після перших трьох сеансів, які ми з нею провели, і не поновлюється донині. Я вирішив зняти обумовлення страху довіритися, щоб у жінки з'явилася здатність відчувати оргазм у присутності чоловіка. Цього вдалося досягти за допомогою десенситизации. Потім я допоміг їй відмовитися від помилкового переконання, що лежав в основі депресії, після чого ми перейшли до
  16.  Складання розпорядку дня.
      оцінки депресивних пацієнтів бувають заниженими, і цей факт може бути використаний, щоб продемонструвати пацієнтові його схильність применшувати власні досягнення та успіхи. Нижче показаний один з можливих шляхів опрацювання даної проблеми. Пацієнтка активно заперечувала значення досягнутих нею маленьких перемог. Пацієнтка. Кожен може помити посуд. Терапевт. Коли ви не були в